Consument, Verzekering, Schade
Particulier
Waarom wordt mijn behandeling niet vergoedt en heeft de verzekeraar gelijk?
Ik heb een zorg zeker plus verzekering, maar mijn behandeling wordt niet vergoed. Het gaat om gespecialiseerde psychologische zorg bij een niet gecontracteerde zorgverlener. In de vrijgevestigde praktijk is het normaal dat de regiebehandelaar de gehele behandeling uitvoert en geen gebruik maakt van hulppersoneel. Maar bij deze praktijk wordt er ook gebruik gemaakt van een basis psycholoog in opleiding tot een ggz psycholoog.
De regiebehandelaar was betrokken en heeft twee keer face to face behandeld en gedurende het hele traject toezicht gehouden op de behandeling. Nu is het onderstaande de argumentatie (voor het niet vergoeden) vanuit de verzekering:
In onze polisvoorwaarden zijn voorwaarden opgenomen t.a.v. de betrokkenheid van de regiebehandelaar in de sGGZ. Uit de tijdregistratie die we van u ontvangen hebben blijkt het volgende:
- DePraktijk is geen GGZ-instelling, maar een vrijgevestigde praktijk. In de vrijgevestigde praktijk is het normaal dat de regiebehandelaar de gehele behandeling uitvoert en geen gebruik maakt van hulppersoneel. DePraktijk behandelt echter alsof het een GGZ-instelling is.
- De regiebehandelaar heeft gedurende een heel jaar behandeling slechts twee keer face-to-face contact met u en laat verder de gehele behandeling uitvoeren door een basispsycholoog.
De betrokkenheid van de regiebehandelaar is dusdanig klein dat er hier geen sprake kan zijn van zorg zoals klinisch psychologen en psychiater die plegen te bieden. Wij ontvangen echter graag een onderbouwing van de regiebehandelaar waaruit blijkt dat dit wel het geval is. Dan kunnen we op basis daarvan de factuur opnieuw beoordelen.
Mijn tegenargument is: De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) heeft geen regels opgesteld over het percentage van tijd dat een medebehandelaar besteedt ten opzichte van de tijd die de regiebehandelaar besteedt. En omdat iets normaal is betekent niet dat het door iedereen zo gedaan moet worden.
Nu is mijn vraag heb ik een goed tegenargument en moet ik een advocaat in handen nemen of heeft de verzekeraar gelijk?
De regiebehandelaar was betrokken en heeft twee keer face to face behandeld en gedurende het hele traject toezicht gehouden op de behandeling. Nu is het onderstaande de argumentatie (voor het niet vergoeden) vanuit de verzekering:
In onze polisvoorwaarden zijn voorwaarden opgenomen t.a.v. de betrokkenheid van de regiebehandelaar in de sGGZ. Uit de tijdregistratie die we van u ontvangen hebben blijkt het volgende:
- DePraktijk is geen GGZ-instelling, maar een vrijgevestigde praktijk. In de vrijgevestigde praktijk is het normaal dat de regiebehandelaar de gehele behandeling uitvoert en geen gebruik maakt van hulppersoneel. DePraktijk behandelt echter alsof het een GGZ-instelling is.
- De regiebehandelaar heeft gedurende een heel jaar behandeling slechts twee keer face-to-face contact met u en laat verder de gehele behandeling uitvoeren door een basispsycholoog.
De betrokkenheid van de regiebehandelaar is dusdanig klein dat er hier geen sprake kan zijn van zorg zoals klinisch psychologen en psychiater die plegen te bieden. Wij ontvangen echter graag een onderbouwing van de regiebehandelaar waaruit blijkt dat dit wel het geval is. Dan kunnen we op basis daarvan de factuur opnieuw beoordelen.
Mijn tegenargument is: De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) heeft geen regels opgesteld over het percentage van tijd dat een medebehandelaar besteedt ten opzichte van de tijd die de regiebehandelaar besteedt. En omdat iets normaal is betekent niet dat het door iedereen zo gedaan moet worden.
Nu is mijn vraag heb ik een goed tegenargument en moet ik een advocaat in handen nemen of heeft de verzekeraar gelijk?