Zorgverzekering weigert aanvraag tot betalen tandarts, ondanks ongevallenverzekering

Vraagsteller

Geachte mevrouw/mijnheer, Mijn tante is bij het Zilveren Kruis verzekerd, zij heeft daar ook al jarenlang een extra ongevallenverzekering (2 sterren). Na 4 maanden van heen en weer “gedoe” tussen tandarts en verzekering heeft het Zilveren Kruis, voor een voor ons volstrekt onbegrijpelijke reden, beslist om de tandartskosten na een ongelukkige val op het gezicht op een harde betonnen vloer, NIET te vergoeden. Bij een ieder die zo hard zou vallen, zou ook de tanden uit de mond “klappen”, dat kunnen zij toch niet ontkennen... Omdat de 4 voortanden eruit zijn geklapt bij het ongeval, wil de tandarts nu een brug plaatsen..... Mijn tante wil geen schoonheidsbehandeling, maar gewoon weer kunnen praten, eten en lachen! Wat wil de verzekering nu?? Door de val is het NOODZAAK..... en deze behandeling kost ruim € 4000 Zij had liever ook gewoon haar eigen tanden nog gehad..... MAAR, nu komt het : Volgens het Zilveren Kruis mogen zij door een Wetsbepaling (??) NIET vergoeden als een gebit, na reparatie, er beter uitziet dan ervoor..... Klopt dit??? Mijn tante is 80 jaar, heeft al haar eigen tanden nog (zit niets los), poetst 3 x per dag, zij gaat ieder half jaar trouw naar de controle en mond-hygiëniste, momenteel heeft zij alleen wat ontstoken tandvlees, maar ja, wat willen ze nu op haar leeftijd. Mijn tante heeft meerdere keren telefonisch contact gezocht met het Zilveren Kruis en heeft o.a. het volgende te horen gekregen: Eén medewerker, vertelde haar, op 17 December 2020 telefonisch, dat zij voor ongevallen verzekerd is tot € 10.000 en haar dus geen zorgen moest maken en ook anderen kwamen positief en hoopvol over en vertelden haar steeds dat alles goed zou komen, maar dat zij enkel op de offerte van de tandarts zaten te wachten... In hun afwijzingsbrief schrijven zij over wat slechter wordend tandvlees (mijn tante is 80 jaar) en dat hierdoor, heel misschien, in de toekomst 1 of 2 tanden los zouden kunnen komen. Hier heeft haar eigen tandarts nooit tegen haar zo over gesproken èn dit heeft absoluut niets met haar val te maken. Mijn verontschuldigingen voor de zeer lange inleiding, ik zal U nu een toelichting op het ongeval : 15 December 2020 is mijn tante bij haar onderbuurman buiten gevallen over een bloembak. Zij is daarbij voorover gevallen met haar gezicht “plat” op een harde betonnen vloer. Aan deze val heeft zij volgende letsels overgehouden : - gebroken pols - gekneusde hand - gebroken kaak - gezicht gezwollen en bont en blauw - kapotte bril - 4 tanden aan de voorzijde gebit zijn door de harde “er uit geklapt” ((hier gaat nu de claim over) De kaakchirurg kan beamen, zoals ook door hem verwoord in een brief, dat de gebroken kaak en de uitgevallen tanden uit het voorgebit, duidelijk zijn veroorzaakt door de harde val plat op het gezicht op een betonnen vloer. Bij een ieder ( jong of oud) die zo hard zou vallen, zou ook de tanden uit de mond “klappen”, dat kunnen zij toch niet ontkennen... Wij hebben bij het Zilveren Kruis al schriftelijk bezwaar aangetekend (met een soortgelijke brief als deze, waarin meer uitleg staat over het ongeval, want zij hebben nooit navraag gedaan bij mijn tante). Kunt U mij adviseren of de verzekering het bij het rechte eind heeft en inderdaad de behandelkosten NIET hoeft te vergoeden of kunnen wij iets ondernemen om de verzekering nog eens duidelijk te maken dat de val een ongeval is geweest en mijn tante een vergoeding moet krijgen, waarvoor zij al die jaren een verzekering voor heeft. Wij zien een reactie heel graag van U tegemoet, want eigenlijk willen wij het hier niet bij laten zitten, een ongeval moet toch vergoed worden (ongeacht leeftijd?). Met vriendelijke groet, Belinda van de Velde

Jurist

Beste, Wat een vervelende situatie. Allereerst hangt alles af van de polis. Voorts is de vraag hoe uw verzekering wist dat het gebit er vóór de val slechter uitzag dan na het herstel. De verzekering draagt hier de bewijslast van. Verzekering wil uiteraard zo min mogelijk tot uitbetaling over te hoeven gaan. Dit is, gezien het jarenlang betalen van premie, onredelijk. Vaak is een rechter op hand van een kleine partij, doch hangt het voornamelijk af van de polis. Als u (vrijblijvend) contact met mij zou willen opnemen, kan ik u hier verder in adviseren.

Vraagsteller

Allereerst hartelijk dank voor Uw reactie. De verzekering heeft aan de tandarts informatie gevraagd over de afgelopen 5 jaar en daaruit blijkbaar geconcludeerd dat het gebit na reparatie beter wordt dan daarvoor.... Maar wat ik niet begrijp, bij een ieder die na zo’n harde val de voortanden verliest, wordt het gebit toch nooit meer als voorheen, of je nu jong of oud bent.... Waar de verzekering zich achter verschuilt is dat zij wettelijk NIET mogen uitbetalen als een gebit, na reparatie, beter wordt dan daarvoor Mag dit; en, klopt het dat er zo’n bepaling in de Nederlandse Wet is opgenomen??? Ps: is het misschien mogelijk dat onze vraag niet zo openbaar op de website “ten toon wordt gesteld”? Ik dacht nl. dat vragen altijd in vertrouwen behandeld worden? Graag willen wij onze vraag van de openbare website af hebben, dit is meer privé, anders had ik ook mijn echte naam niet gebruikt Dank U bij voorbaat

Jurist

Beste, U kunt telefonisch contact opnemen, op mijn profiel staat een telefoonnummer. Deze kunt u bellen zodat we mondeling de zaak verder kunnen bespreken.

Jurist

U mag mij ook een persoonlijk bericht toesturen zodat wij vertrouwelijk en niet openbaar per e-mail verder kunnen corresponderen.